Перенос и контрперенос

Журнал практической психологии и психоанализа 4, 2006

В данной работе я намерен рассмотреть некоторые наиболее важные и достаточно противоречивые представления о переносе и контрпереносе. Ранее я касался этой темы в своей книге «Техника и практика интенсивной терапии» (Chessick, 1974). Сейчас мне кажется совершенно необходимым вернуться к ней, особенно вследствие важных открытий, сделанных за последние 10 лет такими авторами, как Кернберг, Кохут и другие, в частности – их описания явлений переноса и контрпереноса, возникающих при лечении доэдиповых и так называемых архаических расстройств (Schwaber, 1985).

Перенос

Понятие «перенос» имеет довольно долгую историю; существует бесчисленное количество публикаций на эту тему – очень подробный обзор их дан в работе Орра (Orr, 1954). Обширные экскурсы в литературу по техникам психотерапии, где особо подчеркнуто значение переноса, можно найти в книге Гилла (Gill, 1982). Хорошее рабочее определение переноса предложено в работе Фенихеля: «При переносе пациент ошибочно понимает настоящее в терминах прошлого; далее, вместо припоминания своего прошлого он стремится, не осознавая собственных действий, оживить это прошлое и прожить его более успешно, чем в детстве. Он «переносит» свои прошлые установки в настоящее» (Fenichel, 1945, p.29).

В целом, следовательно, перенос является формой сопротивления, при помощи которой пациенты защищают себя от вспоминания и обсуждения своих инфантильных конфликтов при помощи их оживления. Но он также дает нам уникальную клиническую возможность наблюдения за переживанием событий прошлого прямо сейчас и лучшего понимания развития ядерных конфликтов детства пациента. Как указывал Ветцлер (Wetzler, 1985), «в современной практике анализ переноса и реконструктивная работа идут рука об руку»; «перенос дает пациенту ощущение того, что речь идет именно о его жизни» (p.190).

Важность понятия «перенос» для любой из форм психоаналитической работы становится ясна даже из такого краткого обзора. И действительно, многие авторы соглашаются с тем, что основные различия между экспрессивной психотерапией и поддерживающей психотерапией (или терапиями) заключаются в том способе, которым распознается перенос и идет работа с ним. Можно наблюдать, а зачастую и предсказывать – в общих чертах, конечно, – упорядоченное раскрытие переноса во время хорошо проводимого психоанализа, что напрямую приближает эту дисциплину к науке (Gill, 1978), независимой от герменевтики (Ricoeur, 1970), критической саморефлексии (Habermas, 1971), хотя и их аспекты также сюда включаются (я рассматриваю эти вопросы в другой своей работе).

Гринсон (Creenson, 1967) указывал уже, что само слово «перенос» может вести к неверному толкованию термина. Это существительное единственного числа – тогда как феномен переноса множествен, разнообразен и плюралистичен по своей природе. Грамматически более правильным было бы употребление термина переносы, но мы уже слишком привыкли использовать такие выражения, как переносная реакция или просто перенос. Мы не должны, однако, понимать данный феномен как что-то единичное, но скорее как группу реакций и явлений, типично возникающих при интенсивной терапии. Гринсон перечисляет пять важных характеристик, указывающих на переносную реакцию. Самая заметная черта, которая перекрывает все остальные и включается во все другие проявления – неуместность: «Неуместность реакций в смысле их интенсивности, амбивалентности, капризности или вязкости, сигнализирует о том, что перенос «заработал»» (Creenson, 1967, p.162).

Перенос возникает не только в ситуации психотерапии; он может проявиться и во многих других формах межличностных взаимодействий и играет там очень важную роль. Однако в данной работе нас будут интересовать проявления переноса только в сфере психотерапии. Обычно мы говорим о позитивном и негативном переносе. Позитивный перенос означает реакции, преимущественно связанные с проявлениями любви в любых ее формах, видах, а также отклонениях. Гринсон пишет: «Мы считаем, что позитивный перенос существует, когда пациент испытывает по отношению к своему аналитику любое из следующих чувств: любовь, нежность, доверие, влюбленность, симпатию, заботу, преданность, восхищение, увлеченность, страсть, желание, тоску по нему или же почтение» (Creenson, 1967, p.225).

В процессе интенсивной психотерапии мы часто не столь сильно беспокоимся по поводу проявлений позитивного переноса, как в отношении негативного переноса. В этом случае мы наблюдаем серию реакций, являющихся теми или иными формами ненависти. Согласно Гринсону, «негативный перенос может быть выражен в форме ненависти, гнева, враждебности, недоверия, отвращения, антипатии, неприязни, негодования, обиды, зависти, нерасположения, презрения, досады и тому подобного» (Creenson, 1967, p.233). Он присутствует всегда, хотя, на удивление часто его гораздо труднее распознать, чем позитивный перенос. Есть множество объяснений этого клинического факта. Два наиболее очевидных заключаются в том, что пациенты не любят осознавать свою переносную ненависть и выражать ее, а также в том, что терапевты не особенно любят становиться объектами подобной переносной ненависти и работать с ее проявлениями.

Исключительно важно, чтобы терапевт все время оставался чувствительным к малейшим проявлениям негативного переноса, прямо его интерпретировал и работал с ним. В противном случае может случиться множество неприятных вещей. Например, может произойти неожиданная вспышка ранее игнорируемого и копящегося чувства такой интенсивности, что это разрушит все лечение. В некоторых случаях негативный перенос не проявляется и не оказывает своего действия до окончания лечения – и внешне благодарный пациент неожиданно становится ожесточенным экс-пациентом, примыкающим к антипсихиатрическому движению.

В качестве общего правила можно сказать, что для успешной терапии необходимы прямые проявления как позитивного, так и негативного переноса. Другими словами, если человек собирается заниматься психотерапией, ему необходимо быть готовым к проявлениям мощных чувств, как позитивных, так и негативных, очень часто возникающих у пациентов на совершенно иррациональной основе. Подобные проявления могут привести ко многим ошибкам, отступлениям и неудачам в психотерапии, если терапевты не будут их ожидать и не будут работать с ними, либо будут так озабочены своими собственными потребностями и проблемами, что не смогут ясно воспринимать то, что происходит. Существует сильная общечеловеческая склонность, проявляющаяся также и в психотерапии, избегать мощных эротических и негативных чувств, возникающих, в частности, при переносе, используя для этого ряд приемов – таких, как шутки, излишняя доброта и т.д., что в конце концов приводит, по выражению Лэнгса (Langs, 1979), к «тайному соглашению» избегать подобных неприятных эмоций. На терапевте лежит ответственность за то, чтобы подобное не происходило.

Возвращаясь к некоторым другим очень важным определениям, мы можем сказать, что одним из наиболее трудных является определение невроза переноса. Первоначальное определение невроза переноса Фрейдом возникло из клинической психоаналитической ситуации, когда у пациента развивались настолько мощные переносные чувства по отношению к терапевту, что все другое в его жизни становилось менее важным и значимым. Классическая концепция невроза переноса предполагает, что в этом случае инфантильные чувства и конфликты пациента фокусируются почти исключительно на психоаналитике. В более общем случае невроз переноса может быть описан как исключительно важное – или даже наиболее важное на данный момент – объектное отношение, аффективная природа которого преимущественно определяется проекцией вытесненного и расщепленного Собственного Я и объектных репрезентаций. В более общих концепциях, как например, Кохута (Kohut, 1971), подчеркивается роль, которую играет поиск важных недостающих аспектов психических структур, а не влечений или аффектов.

К сожалению, понятие невроза переноса трудно в применении, так как даже в случае формального психоанализа классический невроз очень часто просто не проявляется. Переносные явления обнаруживаются различным образом, но фокальный, точно определимый невроз переноса случается достаточно редко. Причины того, почему он не формируется, широко обсуждаются; но далеко не всегда это можно отнести просто на счет плохой техники. Вследствие этого многие современные авторы, такие, например, как Бреннер, хотели бы нивелировать это «понятие» совсем, именно из-за трудностей его определения – см. дискуссию Клигермана (Pollock & Gedo, 1984).

Один из выпусков «Журнала Американской Психоаналитической Ассоциации» был почти полностью посвящен проблеме невроза переноса (см.: Calef, 1971). По крайней мере в отношении некоторых базовых положений удалось достичь согласия:

1. Невроз переноса оживляет инфантильный невроз.

2. Он порождается фрустрированными требованиями любви, которые в свою очередь возникают в терапевтической ситуации и в том, как мы ее структурируем.
3. Симптомы невроза переноса динамичны и изменчивы; это не статичное явление.
4. В развитии невроза переноса важны механизмы регрессии и повторения – действительно, невроз переноса может рассматриваться как навязчивое повторение.
5. В случае невроза переноса те старые симптомы, с которыми пациент пришел и на которые жаловался, например, «потеря сексуальной энергии», могут выглядеть значительно улучшившимися.
6. Невроз переноса не идентичен по своей природе тем инфантильным отношениям, которые в ходе него переносятся, и не характеризуется только ими. Существует процесс последовательного расслоения смыслов на инфантильные отношения и на события, которые отражают настоящие интересы и конфликты. Эти смысловые слои и сливаются в значимые паттерны невроза переноса.
7. В конечном счете невроз переноса сам по себе становится вовлеченным в сопротивление лечению. Это явление известно как переносное сопротивление (Gill, 1982), сопротивление разрешению переноса, которое проявляется, например, как отказ рассматривать детерминанты прошлого или как требование удовлетворения всех переносных желаний. Если терапевт нарушает фрейдовское «правило воздержания» и выполняет эти желания, дальнейшие инсайты становятся невозможными, что ведет к неизбежному тупику и прекращению терапии.
   

Работа с неврозом переноса позволяет, согласно классическому психоанализу, устранять вытеснение, что является центральным пунктом лечения. Именно использование интерпретации как способа разрешения невроза переноса отличает психоанализ от других форм лечения. Очень важно остановиться на этом пункте более подробно. В соответствии с классическим психоанализом, полностью «распустившийся» невроз переноса развивается упорядоченно и полностью управляем. Затем он интерпретируется, и подобная интерпретация позволяет разрешить невроз переноса, что в свою очередь освобождает пациента от ядерного инфантильного конфликта, давая взрослому эго пациента возможность решать такой конфликт новым способом. Подобное обращение с неврозом отличает психоанализ от всех других способов лечения; особая эффективность психоанализа заключается, как я убежден, в разрешении невроза переноса посредством интерпретации, а не при помощи какой-либо иной части метода лечения.

Невроз переноса может возникнуть и в условиях обычной психотерапии. Для пациента совсем не обязательно приходить четыре или пять раз в неделю и укладываться на кушетку, чтобы у него проявился невроз переноса. С другой стороны, если невроз переноса «собирается» проявиться, то более вероятно, что это произойдет в условиях классического психоанализа. Однако для всякого, кто проводит интенсивную терапию, важно понимать концепцию невроза переноса и осознавать его проявления, возникающие в ходе лечения.

Реальное проявление невроза переноса может быть очень драматичным. Когда описанные мною факторы, характерные для переноса или невроза переноса, действительно возникают в ходе психотерапии, это часто оказывается очень значительным событием и для пациента, и для аналитика. Острая фокусировка инфантильных требований и мощных эмоций на терапевте, причем в совершенно неадекватной манере, когда и терапевт, и пациент осознают иррациональную основу этого явления, может стать одним из наиболее важных переживаний в психоаналитической ситуации.

К сожалению, появление невроза переноса далеко не всегда является причиной для ликования. Невроз переноса может возникнуть и в ситуации, когда пациент обладает очень слабым эго и бедными защитами. В этом случае пациент не в состоянии реально использовать невроз переноса для проработки своих внутренних психологических проблем. Если в ходе психотерапии развивается глубокий невроз переноса, терапевт должен быть очень внимателен при оценке состояния эго данного пациента и определить посредством интерпретации, способен ли тот использовать его. Если пациент не может его использовать, то должны предприниматься определенные действия для разрушения этого невроза, например, уменьшение частоты встреч, активная интерпретация, поддержка и т.п.

Для пограничных (borderline) пациентов часто диагностично развитие очень негативных и сильно эротизированных переносов, причем очень рано и даже при частоте терапии раз в неделю (Chessick, 1977а). Такие переносы должны быть разрешены как можно более ранней интерпретацией, в наше время обычно основанной на модифицированной Кернбергом (Kernberg, 1975) кляйнианской концепции проективного расщепления «плохих» и «хороших» репрезентаций объектов и себя. Или же, если используется подход психологии Собственного Я, перенос, сливающийся с сексуальным желанием или агрессией и неожиданно возникающий в самом начале терапии, может быть проанализирован как проявление глубокого разочарования пациента в ожидаемой им эмпатичности аналитика, воспринимаемого как Я-объект (Chessick, 1985а). Неудача в разрешении этого деструктивного переноса обычно приводит к прекращению терапии.

Я отнюдь не придерживаюсь того мнения, что терапевту следует опасаться появления невроза переноса и что ему нужно прерывать терапию из-за неспособности справиться с мощными направленными на него эмоциями. Терапевт должен быть достаточно зрел и правильно осознавать для себя, является ли мощный невроз переноса, возникающий в ходе терапии, анализируемым или нет. Как указывал Блюм (Blum, 1973), некорректный ответ, например, на высокоэротичный перенос может завести лечение в тупик тайного и бессознательного взаимного восхищения и влюбленности.

Иногда наблюдаются проявления переносного психоза. Это всегда очень нежелательная ситуация, похожая на невроз переноса, однако в данном случае пациент не имеет абсолютно никаких инсайтов в отношении своего состояния и полностью отрицает само состояние, которое он переживает. Такие ситуации, как безрассудная влюбленность в своего терапевта, могут быть описаны как переносный психоз в том случае, если при этом не допускается абсолютно никаких интерпретаций; пациент настаивает, что его любовь истинна и основана на чудесных качествах терапевта, отвергая при этом любое рассмотрение своего состояния как переносного. Здесь необходима клиническая оценка, для того чтобы провести различие между инстинктивным объектным переносом, развивающимся без инсайтов, и нарциссическим «идеализированным переносом» Кохута (Kohut, 1971).

Перенос часто становится составной частью сопротивляющихся маневров пациента, направленных на избежание работы с силами вытеснения. Это ведет к некоторой терминологической путанице, т.к., вообще говоря, все формы переноса могут рассматриваться как сопротивление воспоминаниям. Различие состоит в том, что перенос как защитный механизм возникает более специфически, в определенных ситуациях психотерапии, вызывающих его к жизни, а затем функционирует как сопротивление всей дальнейшей терапии.

Наиболее типична ситуация, когда пациент ищет во время переноса одобрения. У пациентов довольно часто развивается сильное желание к получению определенного рода одобрения со стороны терапевта в определенные моменты терапии; пациенты могут концентрироваться на этих чувствах, отказываться от сотрудничества и часами пребывать в ярости из-за того, что они не получили желаемого одобрения. Форма одобрения, которого они ищут, может быть самой различной. Иногда это проявляется в вещах совсем незначительных, – например, в желании пациентки, чтобы терапевт-мужчина помог ей снять плащ, и в раздражении, если он этого не делает. В других случаях желания могут быть достаточно сильными, – например, когда от терапевта требуют, чтобы он женился или отправился в постель с пациенткой, дал совет, лекарство и т.д.

Вопрос о том, сколько же поддержки давать пациенту в процессе психотерапии, действительно достаточно сложен. Один из общих принципов, который нужно иметь в виду, заключается в следующем: чем больше поддержки пациент получает во время переноса, тем меньше вскроется его бессознательное и тем более трудным представляется решение его ядерных конфликтов. Существуют ситуации, когда переносные требования становятся настолько чрезмерными, что терапию нельзя продолжать, не предприняв каких-то мер. Если подобное происходит достаточно часто, это может указывать не то, что пациент не в состоянии переносить подобную «вскрывающую» терапию и что она должна быть более поддерживающей и менее интенсивной. С другой стороны, некоторые терапевты настолько обеспокоены тем, чтобы избежать удовлетворения тех или иных желаний своих пациентов, что процесс лечения становится холодным и стерильным, в это подталкивает пациента к уходу в «ятрогенный нарциссический процесс».

Различные формы переносного сопротивления называют иногда переносными защитами или «защитными переносными реакциями» (Greenson, 1967). В таких случаях в тот момент, когда мы ожидаем от пациентов достижения определенного инсайта в отношении представленного материала, они вместо этого дают мощную переносную реакцию, обычно негативную.

Например пациент, у которого было очень тяжелое, фрустрирующее детство, в какой-то момент начинает осознавать свое желание любви и привязанности к одному из родителей. Это происходит после долгой работы, преодоления множества защит и сопротивлений в отношении любого хоть сколько-нибудь значимого для него человека, в отношении к своим потребностям в чем-либо и даже в отношении формирования самого терапевтического союза. В тот момент, когда можно было бы ожидать, что пациент проявит первые признаки некоторого переносного желания в отношении терапевта, совершенно неожиданно проявляются «взрывные» негативные чувства, без какого-либо следа теплоты, и возникают обвинения в том, что все сказанное терапевтом – лишь форма враждебной критики. Даже если это не выражено в словах, то звучит в тоне голоса. Пациент совершенно не в состоянии избавиться от чувства, что все сказанное терапевтом – лишь критика и обвинения.

Исследование такой реакции приводит пациента к пониманию того, что его мать была очень критичной и враждебно настроенной личностью, которая постоянно превращала пациента в объект своей критики. Проработка этой материнской переносной защиты, начавшаяся неожиданно в середине сеанса, когда пациент был на грани переживания некоторых позитивных чувств по отношению к терапевту, позже позволяет ему начать переживание своих желаний и обеспечивает дальнейшее развитие сильных переносных явлений.

Неожиданное и иногда очень драматичное возникновение сильных переносных чувств в критические моменты психотерапевтических сеансов позволяет предположить, что пациенты используют перенос для защиты от своих чувств, воспоминаний или возникающего в это время инсайта. Терапевт должен быть очень внимателен и постоянно следить за проявлениями переносных реакций, которые могут быть как слабыми или вытесненными, так и довольно мощными.

Некоторые авторы используют термин «защитный перенос», описывая такой перенос, который формируется для защиты от более глубокого, более важного переноса. «Эта характерная защитная организация, очевидная с самого начала анализа, служит щитом против невроза переноса, а также основным механизмом, позволяющим совладать с конфликтом», – пишут они (Шлеззингер и Роббинс, 1974, с.547-548). Например, слишком идеализированный перенос обычно развивается как защита от осознания скрытого негативного переноса. Здесь одна из форм переноса используется для защиты пациента от возникновения другого, более интенсивного и глубокого переноса – или даже невроза переноса – и от проникновения его в сознание; таким образом, защитный невроз выполняет функцию регулятора напряжения – см. Шлеззингер (Поллок и Гидо, 1984).

Другие авторы более тщательно рассматривают характерологические переносные явления. Эти характерологические переносы могут оцениваться как скрытые более общие способы поведения пациента. Термин до некоторой степени неточен и двусмыслен, однако отличие этой формы от всех других реакций состоит в том, что реакция на терапевта является частью привычных, типичных реакций пациента на людей вообще, а подобное переносное поведение служит характеристикой пациента вообще. Именно такой вид неспецифического поведения приводит нас к термину характерологический перенос. Важный момент здесь – то, что пациент реагирует на терапевта как на человека иного, чем тот, каким в действительности является терапевт.

Именно это должен осознавать терапевт в случае характерологического переноса.

Обе формы, характерологический перенос и невротические переносные явления, прорабатываются в процессе психотерапии сходным образом, но первая из них более тонкая, сложная, она труднее для терапии.

Следует иметь в виду, что пациенты могут иметь весьма смутные представления о том, что такое перенос и как он проявляется при психотерапии. Например, некоторые пациенты начинают психотерапию с вопросов о том, влюбятся ли они в терапевта или нет. Вопрос «Предполагается ли, что я влюблюсь в вас?» скрывает целый ряд сомнений и тревог и должен прорабатываться достаточно активно. Пациенту говорят, что от него ожидается рассказ о всех его мыслях и чувствах, и при этом не должно быть ничего, что предполагается. Невозможно точно предсказать, какие именно переносные явления могут произойти и с какими последствиями, насколько они будут интенсивны и на чем сфокусированы. Мы должны работать с тем, что возникает в ходе терапии, используя мягкие и неугрожающие интерпретации.

Совсем недавно появилась литература по так называемым архаичным переносам (Gedo, 1997; Gunter, 1984), стимулом для этого послужили работы Кохута (Kohut, 1971, 1977, 1978). Кохут описывает хорошо известные зеркальный и идеализированный переносы, обнаруживаемые при нарциссических расстройствах личности и, вообще говоря, переносами в строгом смысле этого слова не являющиеся, поскольку они не включают инстинктивных желаний, которые пересекали бы барьер вытесненного. Это скорее требования к Я-объекту, предъявляемые для того, чтобы восполнить внутренние психологические дефекты и в дальнейшем лечении продолжить развитие от предэдиповых нарциссических стадий. В более общем смысле архаический перенос отмечается в предэдиповых расстройствах через наличие интенсивных и неприкрытых требований одобрения, заставляющих терапевта чувствовать себя как бы тюремным заключенным и отказываться от аналитических установок. Отказ от выполнения таких требования часто ведет к мощным деструктивным переживаниям, ярости и хаосу; некоторые авторы (Gunter, 1984) считают, что определенная степень одобрения все же необходима, но за этим всегда должна следовать интерпретация. Данный технический момент остается спорным. Дж.Адлер (Adler, 1980) указывает, что отличительной чертой переноса у пациентов с пограничными расстройствами является быстрая дезинтеграция переносного Я-объекта в случае, если желаемое одобрение не достигается, и рекомендует самым тщательным образом оценивать степень переносимости депривации в подобных ситуациях.

Следовательно, отличительная черта архаических переносов – их нестабильность, что создает исключительные трудности для терапевтов.

Терапевты кляйнианского направления (Spillus, 1983) характеризуют подобные явления как проективную идентификацию при переносе, отмеченную оказываемым на терапевта давлением делать что-то, что, конечно же, препятствует пониманию. Гринсон, однако, считает, что кляйнианцы слишком широко распространяют это понятие – проективная идентификация – на все виды переносов, не учитывая различия между переносами невротическими, нарциссическими и архаическими. В одной из своих работ (Chessick, 1977а) я также говорил об опасности «экстернализации» при архаических переносах, когда терапевт начинает чувствовать и даже вести себя как личность или интроект, проецируемый на него. Таким образом, идентификация и работа с архаическим переносом становятся отдельным аспектом интенсивной психотерапии, требующей готовности работать с очень примитивными и деструктивными пациентами.

Особая, центральная роль переноса как в психоанализе, так и в психотерапии отмечается в работах Гилла (Gill, 1982, 1984). Так, Маслин и Гилл (Muslin & Gill, 1978) показывают на примере фрейдовского случая с Дорой, как должен интерпретироваться перенос на всех стадиях лечения, и приходят к выводу, что неудача на этом пути ведет к неуправляемой переносной реакции и преждевременному завершению терапии. Гилл обращает особое внимание на поведение терапевта в ситуации «здесь и теперь», считая, что именно оно оказывает глубокое влияние на развитие переноса; по его мнению, перенос является результатом взаимодействий терапевта и пациента и, следовательно, присутствует всегда. Наиболее часто он проявляется в снах и ассоциациях, и терапевт должен постоянно отыскивать его, интерпретировать сопротивление пациента по отношению к сознательным образам и наконец переводить скрытые и неявные проявления в прямой опыт и обсуждение. Гилл подчеркивает значение при такой работе с переносом корректирующего эмоционального опыта, который она порождает, поскольку аналитик ведет здесь себя не так, как того ожидает или даже провоцирует пациент. Наиболее противоречиво у Гилла положение о том, что перенос – центральный пункт анализа в случае любого материала пациента, а также его понимание роли терапевта при определении природы и развития переноса.

Терапевт должен хорошо осознавать серьезность опасности проявления переноса вне терапевтического кабинета. Так что все сообщения пациента о подобных явлениях, даже если речь идет о снах, следует тщательно проверять для выявления в них переносных аллюзий.

Наиболее серьезные проблемы в работе с переносными реакциями возникают при мягких, хронических, нераспознанных формах переноса, длящихся иногда годами и не вскрываемых. Обычно это происходит по двум причинам – из-за контрпереносных реакций и неправильного понимания пациента, а также по иным, отличным от контрпереноса причинам, – например, вследствие культурных различий и т.п.

Самая сложная проблема при развитии переноса в ходе психотерапии заключается в утрате терапевтом понимания того, что он делает и что вообще происходит. Одна из наиболее частых причин тупиков и неудачи при проведении психотерапии – то, что терапевт по разным внутренним причинам не в состоянии осознать важные проявления переноса, происходящие с его пациентом. Это подводит нас к обсуждению проблем контрпереноса.