Гештальт в психиатрической клинике

Гештальт в психиатрической клинике
Вот уже несколько лет как мы проводим постоянный обучающий курс для специализированного персонала (медсестер, сиделок, психологов, социальных работников) нескольких государственных психиатрических больниц, а около 20% гештальтистов, обученных нами в Парижской школе Гештальта, работают в области психиатрии (в качестве среднего медицинского персонала, психологов и психиатров).

Некоторые из этих выпускников ведут не только индивидуальную терапию, но и регулярные терапевтические группы с госпитализированными или находящимися под наблюдением больными.
На самом деле, в нашей работе с этой особой группой клиентов нет никаких фундаментальных отличий: в конце концов, используются одна и та же теория, одни и те же методы и техники, и только в первом случае наше поведение становится более «директивным», что имеет значение для создания необходимой безопасности.

Мы бесстрашно сопровождаем больного в его страхах, бреде и галлюцинациях: мы их дедрамитизируем, проходя вместе через это пресловутое минное поле. Мы даже охотно предлагаем амплифицировить самые разнообразные ощущения: гнев, тревогу, боль при условии общего климата глубокой защищенности и безопасной обстановки. Мы без колебаний просим клиента «сыграть свое безумие» и даже представить его в карикатурном виде. Таким образом, последовательно через изображение, рассказ или разговор с безумием происходит его экзорсизация и «приручение», а не подавление и сокрытие.

С психотиками мы часто в челночном режиме перемещаемся от воображаемой ситуации к реальным, существующим в данный момент отношениям с одним или несколькими терапевтами или участниками группы.

Мы много работаем с границами — телесными и социальными (запреты и, в частности, запрет на резкий, импульсивный переход к действию), стараясь точнее определить, а затем, не разрушая, расширить существующие территории и пределы. С этой целью мы добиваемся от клиента четкого понимания того, где и когда (в действительности) происходит работа, и приступаем к эксплицитному поиску той правильной дистанции, которая соответствует клиенту в данный момент времени, внимательно исследуя при этом различные взаимные положения тел: в неподвижности — лицом к лицу, плечом к плечу, в движении или в осторожном контакте, оставляя при этом максимум инициативы психотику, живущему в тревоге перед нарушением границ его защитного кокона.

В нашем личном стиле Гештальта телесная работа всегда занимает большое место: мы обращаем внимание клиентов на напряжения, блокировки, зажатые движения, амплитуду жестов и дыхания; мы много работаем с голосом, стараясь оживить его, сделать более выразительным, наполненным; мы предлагаем сенсорные упражнения для «укоренения» в земле (grounding), для улучшения устойчивости, ориентации, упражнения по срастанию «разрубленного на куски тела» или по «приручению» контакта (в парах или малых группах) часто с использованием музыкального фона, создающего дополнительный ориентир в работе.

Мы периодически работаем над возвращением клиента к самому себе, чтобы избавить его от разбрасывания при одновременном движении по нескольким путям, и при каждой возможности подталкиваем его сделать выбор.
Мы допускаем регрессию (в обстановке теплоты и защищенности) и даже агрессию (в недраматичном и безопасном климате).

Итак, мы всего лишь используем традиционные техники Гештальт-терапии, но делаем это в безопасном климате специфических взаимоотношений.
Меня поражает, что те психоаналитики, которые интересовались лечением психоза (Федерн, Нахт, Ракамье, Сирлз или Гизела Панков) интуитивно пришли к основам гештальтистского воззрения. Напомним, что Фрейд до своих последних дней продолжал утверждать, что психоанализ неприменим к психотикам, так как он считал, что эти больные неспособны к переносу. Известно, что его последователи полностью пересмотрели это положение, значительно адаптировав к работе с психотиками всю терапевтическую стратегию и техники. Отсылаю читателя к обширной современной литературе на эту тему, сам же приведу крупную выдержку из работы психоаналитика П. К. Ракамье:

«Позиция Фрейда в отношении психоза, возможно, определялась тем отвращением, которое он испытывал при прямом контакте с психотиком («Я не выношу, когда меня целый день разглядывают»), и его отказом от активных действий в отношении последнего («Я никогда не играл ролей»). [...] Занимаясь лечением психотика, аналитики замечают не только то, что анализ ухудшает состояние их пациента, но и то, что противоположные анализу процедуры, которые они применяют по своей интуиции, улучшают это состояние. [...] Реальность подвела большинство практикующих специалистов к необходимости адаптации аналитической техники, [...]
Психотику как раз не хватает [...] способности ощутить аналитика средоточием своих фантазмов и одновременно тем же самым, но действительным, реальным человеком. В этих условиях чисто аналитическая нейтральность становится бесполезной и даже пагубной. Аналитик, наоборот, должен предоставить пациенту живую и благожелательную реальность, такую реальность, которую он смог бы «потрогать пальцем»: некую живую данность. Итак, он этого достигнет, если сам не будет закрываться. А чтобы не закрываться, необходимо оставаться открытым. И прежде всего открытым для того, чтобы смотреть: положение лицом к лицу чаще всего оказывается самым необходимым. [...] Аналитик не скрывает того, кто он такой, что он из себя представляет, что он чувствует. [...] Итак, аналитической добродетелью, которой обычно считалось Отсутствие, теперь становится Присутствие.
[...] Он признает свои ошибки и свои слабости, объясняет, почему он опоздал, извиняется, если он проявил недостаток внимания. [...] Ведь искренность представляется одним из самых естественных и основных требований в аналитической психотерапии психозов. [...] Аналитик проявляет участие как человек и как личность: хочет он того или нет, но он заботится о другой человеческой душе. {...] Аналитик становится более активным и теплым. Хотя ему и приходится жестко держать границы... Во время сеансов аналитик почти всегда приходит к отказу от необходимости сохранения выжидательного молчания, как и от условия жесткого соблюдения расписания времени; бывает так, что он даже начинает отвечать на поставленные вопросы [...].
Психотерапевтичное поведение подобно материнскому отношению. На более высоком уровне оно подобно отношению отцовской поддержки. Хороший отец защищает. Он защищает одновременно от внешнего мира и защищает человека от него самого.
Важно понять, что в период материнского отношения пациент вовсе не призван повторно проживать события из своего прошлого опыта; для него важен сам актуальный опыт такого отношения. [...] Это ни в коем случае не отношения переноса. В действительности такой психотик переживает актуальную для него вневременную ситуацию» Racamier P. С. Psychotherapie psychanalytique des psychose.— La psychanalyse d'aujourd'hui (Под редакцией S. Nacht.) Paris, PUF, 1967.

Мне остается только добавить, что Гештальт-терапевты уже давно используют в работе с невротиками те приемы, которые психоаналитики недавно предложили для работы с психотиками. Возможно, им так или иначе близки взгляды школы Мелани Кляйн, считающей, что невроз опирается на психотическое ядро и что, следовательно, и для одного и для другого будет оправданным использование одних и тех же терапевтических подходов.

Гештальт-подход в подготовке руководителей предприятий
(Автор — Гонзаг Маскелье) (Выпускник Парижской школы Гештальта, действительный член Французского общества Гештальта).

«Мы собрались вместе на четыре дня в одной из современных гостиниц невдалеке от Парижа. Название этого семинара «Разрешение конфликтов», а в качестве подхода предложен Гештальт. Все двенадцать стажеров работают на одном и том же предприятии, но в разных его отделах. Это значит, что они впитали в себя одну и ту же культуру, одни и те же традиции, а кроме того, знают друг друга по крайней мере в лицо. Я особенно настаиваю на соблюдении тайны:

«То, что говорится здесь, не должно выходить за пределы группы». После периода знакомства и раскачки я предлагаю им выполнить работу по созданию мандалы: «Возьмем по большому листу бумаги и начертим на нем круг, изображающий собственное профессиональное окружение. Выберем четыре цвета и каждому из них придадим какое-то символическое значение. А затем нарисуем, как придется, совершенно не заботясь об эстетике, основные персонажи своей профессиональной жизни и создавшиеся у вас с ними отношения».

По окончании работы каждый дает своей мандале название и краткое описание, а затем вывешивает свой рисунок, который будет служить путеводной нитью всего семинара.
После перерыва мы посещаем выставку и каждый представляет остальным экскурсантам свою профессиональную деятельность при помощи своего творения, после чего я предлагаю очертить ту часть рисунка, которая представляется источником конфликта (как заявлено в названии семинара), а если реальных или потенциальных затруднений не существует, то элемент, который хотелось бы лучше понять.

Отталкиваясь от выбранного и очерченного участка, мы выполняем работу, позволяющую разобраться, прояснить или присвоить себе какое-то из этих отношений. Понять это поможет один конкретный пример. В качестве пространства конфликта Жак — бухгалтер по профессии — без колебаний вычертил фигуру, которая мне представляется «асимметричной гантелей», она занимает половину его рисунка:

внизу — большая цветная масса, наверху справа — что-то вроде тусклого бесформенного облака. Эти два элемента связаны между собой двумя параллельными заштрихованными линиями.

Себя Жак идентифицирует с цветной массой, «щепетильный человек с непростым характером», а в виде облака он представляет Моник — свою секретаршу.

Жак: — Она без запаха и без вкуса.
Я: — Ты можешь встать на место Моник и выразить то, что она думает о Жаке?
Жак (играя Моник): — Он никогда не бывает доволен, я его не понимаю.
Мы несколько раз исследуем обе роли, но ничего определенного не возникает.
Я: — А эти штрихи?
Жак (колеблясь): — Я как-то не задумывался, но теперь мне кажется, что это — лестница, по которой мне нужно подняться, чтобы прийти к ней.
Когда Жак произносил слово «лестница», то его голос стал более твердым, почти агрессивным. Так может, это и есть искомая дорожка?
Я: — Ты мог бы заставить заговорить лестницу? Объяснить, как она вас связывает?

Еще только начало семинара, и группа не привыкла переходить в область воображаемого. Я поторопился! Все смотрят на меня, широко открыв глаза: «заставить заговорить лестницу?»... Эти психологи все с ума посходили! Все стажеры тут же приходят в себя и начинают задавать бесконечные «почему»... Я делаю задний ход:

— Попытайся просто описать лестницу так, чтобы мы смогли лучше понять, где и как ты работаешь.
Жак говорит, что она «крутая и утомительная». И вот так мы начинаем ходить по кругу...

Но ведь я определенно услышал гнев в его голосе! Куда же он исчез? Я чувствую, как мне самому не хватает дыхания на этой лестнице: у меня возникает интуитивное ощущение, что «что-то происходит». Я чувствую, что меня заинтриговал этот бухгалтер, чья секретарша находится этажом выше. И я вынимаю последнюю карту:

— Но я вижу, что у тебя на рисунке одна ступень темнее, чем все остальные... Его лицо каменеет.
— Это, конечно же, ксерокс! Он стоит на лестнице. Так вот в чем дело! Нам удалось ухватить нить его эмоции, которая, проявившись в слабом дрожании голоса, очень быстро перерастет в откровенный гнев. Жак ненавидит этот инструмент, «который подглядывает, который глуп как попугай и болтлив как консьержка». Я прошу его поочередно воплотить три роли: Жака, Моник, машину. Он уже достаточно разогрелся и без труда соглашается стать фотокопировальным аппаратом. Он хихикает, смотрит с презрением на стул, символизирующий Жака, и строит глазки стулу — Моник. Очень скоро проявляется, какое положение занимает ксерокс: это инструмент борьбы за власть между Жаком и его секретарем. Эта машина не принадлежит ни тому и ни другому. Она посередине, на лестнице!
— Если я составляю служебное письмо, то Моник забывает его распространить или сокращает количество его экземпляров. Но ужасней всего (и здесь Жак начинает говорить плаксивым голосом), что она делает для себя вторую копию всех документов, которые я получаю.
Я прошу его усилить свой ужас, почувствовать, что происходит с телом: ему холодно, в горле — комок, он начинает понимать:
— Если я уже не единственный держатель информации, то коллегам больше не нужно проходить через мой кабинет.

Жак таким образом обнаружил, что ему трижды ненавистна эта машина: она мало чем может поднять его престиж, так как служебные приказы распространяются плохо; она способствует бесконтрольной утечке информации, подрывая этим его желание быть единственным держателем информации; она отдаляет его от человеческих контактов.
Жак взволнован этим открытием, словно курица, увидевшая, что из снесенного ею яйца вылупливается утенок. Но ведь он мало что решит, поставив ксерокс в свой кабинет. На сегодня я предлагаю ему остановиться, и мы продолжаем с другими рисунками.
На другой день одно из упражений помогает мне объяснить типы «сопротивлений», которые рассматривает Гештальт, и, в частности, дефлексию: «Я пинаю ногой консервную банку вместо того, чтобы выразить мою агрессию на кого-то».

Краем глаза я вижу, что у Жака начинается возбуждение: он осознает, что его «антиксероксная» враждебность — всего лишь символ соперничества между его секретарем и им самим; он просит поработать с этим конфликтом. Тогда я возвращаю его к рисунку, задав ему вопрос: — А сегодня у тебя есть желание изменить, дополнить его? Жак тут же указывает, что он забыл «других». Его предприятие — это не «Моник, лестница и я», а скорее «отдел бухгалтерского учета и другие».
За три минуты он крупными штрихами фломастера устанавливает связи, открывает мостики, рисует дирекцию, клиентов и т. д.
Его язык меняется, и он впервые говорит «мы».

Я: — Мы? Кто это «мы»?
Жак: — Как кто?! Секретарь и я!
Я: — Смотри-ка! Надо же!

Мало-помалу он начинает осознавать, что информация не представляет из себя некоторую ограниченную величину, пирог, который уменьшается по мере того, как я его делю. Наоборот, чем больше оборотов она совершает, тем богаче она становится: чем больше я даю, тем больше получаю. Между Жаком и Моник возможна синергия... и может быть, ксерокс — это скорее союзник, чем враг.
Отдел бухгалтерского учета — не обязательно что-то мрачное, далекое и таинственное. Он может быть центром, в котором пересекается информация о клиентах, поставщиках, персонале.
В последний день, когда для подведения итогов я предлагаю каждому сыграть то, что оказалось для него самым важным, Жак с большим юмором представляет пантомиму, изображающую свадебную церемонию, когда он женится на своем секретаре, «чтобы урегулировать ситуацию»... потому что у них уже есть славный младенец, и знаете кто? Ксерокс, которого окрестили Счастливчик Лучано, так как копирует он так быстро, что даже тени от копии не успевает появиться».

С предыдущим рассказом перекликаются следующие размышления другого коллеги гештальтиста — Даниэля Грожана, который использует Гештальт в организационном консультировании на предприятиях (D. Grosjean. Les ressourses energetiques humaines et la prosperity de l'entreprise. C.R.C., janvier, 1985):

«Существует параллель между функционированием предприятия и человека (...]. Они оба должны стремиться к сохранению динамического равновесия между тремя «полями энергии», которые их питают [а именно: голова (размышление, выдумка), сердце (общение, мобилизованность), тело (действие, конкретизация)]. Мы смогли констатировать, что существует связь между самим предприятием и энергетическим функционированием его директора (или между отделом и его руководителем) до такой степени, что если на предприятии проявился некий симптом, то можно обнаружить эквивалентный симптом у руководителя этого предприятия [...] Здесь действуют не причинно-следственные связи — ведь один человек не ответствен за другого — [...] речь идет о явлении резонанса. Оно усилится, если руководитель склонен подбирать сотрудников с такими же тенденциями, что и у него самого. [...]
Пример: мы констатировали, что через полгода после смены руководства на заводе, где работало 2000 человек, у персонала полностью исчезла мотивация. Люди чувствовали себя потерянными, дезориентированными. Новый директор, прекрасно осведомленный в технической стороне производства, на аффективном уровне был совершенно скованным человеком. Некоторое время спустя завод потрясла очень сильная забастовка».